_________________________________________________________________________
                                             titul, meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu

V Y H L Á S E N I E (druhého rodiča)

Podpísaný/á .............................................., narodený/á ...................., r. č...................................
trvale bytom ............................................................................ v zmysle     § 11 ods. 3 písm. a) zákona  NR  SR  č. 300/1993  Z. z. o mene  a  priezvisku v znení  neskorších    predpisov vyhlasujem, že  ako  druhý rodič    s ú h l a s í m   so zmenou priezviska maloletého/maloletej  ................................................................., nar. .............................., rodné číslo ........................., z priezviska ....................................... na  priezvisko..................................., o  ktorú  požiadal/a jeho matka/jeho otec ....................................................................................................................
......................................................................................................................................................

V .................................... dňa ................................

									..........................................
									  úradne overený podpis	

nehodiace sa škrtnite